Bulletin d'adhésion

ANNEE 1991

Nom:
Prénom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Profession:
Téléphone:
Date naissance:
N° SS :

COTISATION : Membre actif  120 F  
  Membre bienfaiteur  240 F  
  Mineur (< 18 ans)  60 F  
  Droit d'Entrée (la 1ère année)   70 F 70 F
    Total :  

Date :
Signature :
(des parents pour les <18 ans)

A renvoyer avec le montant de la cotisation à :

Chemin de Fer des Chanteraines
46, av. Georges Pompidou
92390 VILLENEUVE LA GARENNE
Tél : (1) 47 99 15 90

 

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