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ANNEE 1991
Nom:
Prénom:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Profession:
Téléphone:
Date naissance:
N° SS :
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COTISATION :
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Membre actif
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120 F
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Membre bienfaiteur
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240 F |
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Mineur (< 18 ans)
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60 F |
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Droit d'Entrée (la 1ère année) |
70 F |
70
F
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Total
: |
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Date :
Signature :
(des parents pour les <18 ans)
A renvoyer avec le montant de la cotisation à :
Chemin de Fer des Chanteraines
46, av. Georges Pompidou
92390 VILLENEUVE LA GARENNE
Tél : (1) 47 99 15 90
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